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窦性心动过速治疗（普萘洛尔治疗焦虑症）

抗心律失常药

概论

I.抗缓慢型心律失常药：

阿托品、异丙肾上腺素。

II.抗快速型心律失常药：异位起搏点自律性高，后去极及触发活动和折返激动造成。通过影响心肌细胞Na＋,K＋,Ca2＋的转运而纠正心肌电生理紊乱而发挥作用。

（一）I类钠通道阻滞药

Ia类：适度阻滞钠通道，如奎尼丁、普鲁卡因胺等。

Ib类：轻度阻滞钠通道，如利多卡因、苯妥英钠、美西律

Ic类：明显阻滞钠通道，如氟卡尼、普罗帕酮。

（二）Ⅱ类β受体阻断药如普萘洛尔、艾司洛尔。

（三）Ⅲ类选择性延长动作电位时程的药物，有胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔（延长动作电位时程药）。

（四）Ⅳ类钙拮抗药维拉帕米和地尔硫。

一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

I类钠通道阻滞药

Ia类：适度阻滞钠通道，如奎尼丁、普鲁卡因胺等。

临床特点：奎尼丁转复心房扑动和心房颤动，及危及生命的室性心律失常。

Ib类：轻度阻滞钠通道，如利多卡因、美西律。

利多卡因：对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常。

美西律：由于该药渐增剂量至有效治疗量需要数天时间，因此仅用于慢性室性心律失常。

Ic类：明显阻滞钠通道，如普罗帕酮、氟卡尼。

临床用于室上性和室性心律失常，胃肠吸收好，肝肾双重消除。

β受体阻断药

β受体阻断药：阻断β受体，抑制交感神经的活性，主要用于室上性和室性心律失常。

（1）根据选择的受体不同可以分为三种：

①ββ2－R阻断药（普萘洛尔）影响糖、脂肪和肺功能。阻断β2－R兴奋α受体会收缩支气管平滑肌和血管平滑肌。

②β1阻断药（阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔）避免收缩支气管平滑肌和血管平滑肌适用于肺部疾病或哮喘病人。

③α、β－R阻断药（拉贝洛尔、卡维地洛）有周围血管舒张功能的β受体阻断剂，兼有阻断α1受体，产生周围血管舒张作用,卡维地洛（慢性心衰一线药）。

（2）临床特点：

β–R阻断剂是唯一降低心脏猝死，而降低总死亡率的抗心律失常药。

1）心律失常：用于快速型心律失常。如窦性心动过速，室上性心律失常，房扑房颤等。

2）改善心功能及治疗心绞痛：阻断β1–R，抑制心脏，使心力↓，心率↓，心肌耗氧量↓。适用于稳定性心绞痛，但禁用于变异性心绞痛。

3）高血压：

降低高血压机理：

①阻断β1–R，降低心排血量；

②阻断肾脏β－R，抑制肾素活性最强的药物，抑制RAAS形成。

4）其他：用于甲亢，偏头痛等的治疗。噻吗洛尔降低眼内压，可用于青光眼。

延长动作电位时程药

胺碘酮

临床特点：用于室上性心动过速和频发性室性心动过速都有效。为广谱抗心律失常药。

钙通道阻滞剂

钙拮抗剂中，仅维拉帕米和地尔硫用于心律失常，其他的以扩张血管占优势。

作用特点：

①抑制钙离子内流，减慢窦房结自律性，延长窦房结和房室结有效不应期和功能不应期。

②维拉帕米口服90%被吸收，经肝脏首关消除后，静脉用于阵发性室上性心动过速，口服用于房颤房扑和持续性房性心动过速的心室率。

应用小结

窦性（室上性）：首选普萘洛尔（Ⅱ类）

急性室性：首选利多卡因（Ib类）

慢性室性：首选美西律（Ib类）

广谱：胺碘酮（Ⅲ类）

（二）典型不良反应

共性不良反应：心律失常。

（1）缓慢性心律失常：洋地黄类药最为常见。

（2）折返性心律失常加重：IC类普罗帕酮风险最高。

（3）尖端扭转型室性心动过速：索他洛尔最为常见。

（4）血流动力学障碍导致心律失常。

常见药品的不良反应

二、用药监护

（一）依据药品的排除途径选药

避免药物在肝肾疾病患者中的蓄积。

（二）停用β受体阻断剂必须缓慢

有反跳现象即原有症状加重或出现新的表现，亦称撤药综合征，处理：逐步缓慢停药，整个撤药过程需要至少两周。

（三）特别关照“胺碘酮”剂量个体差异

剂量的个体差异，多偏向小剂量：

年龄（老年用量小），性别（女性用量小），体重（体重轻用量小），疾病（重症心衰耐量小），心律失常类型（室上速、心房颤动用量小）。胺碘酮静脉注射最好不要超过3～4日。

（四）减少“胺碘酮”的不良反应所造成的伤害

（1）肺毒性，停药、糖皮质激素治疗。

（2）严重消化系统不良反应，肝炎和肝硬化，可能是致命的。

（3）静脉推注可以诱发静脉炎，特别注意选用大静脉。

（4）甲状腺功能异常。

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